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医保政策

大连市医疗保险异地转诊篇

2018年7

一、异地转诊直接结算(联网结算)

1.登记备案

大连市参保人经由大连市异地转诊定点医院医生开具转诊单,持二代激活的社会保障卡(下称社保卡),到该院医保科登记网上转诊直接结算,可选择就医地不超过10所联网医院。异地住院前登记有效,有效期一年。

2.异地持卡住院直接结算

登记备案后,领取《辽宁省大连市跨省/省内异地就医登记备案表》及《异地转诊治疗告知书》,之后可在选定的就医地联网医院,按实名制等有关规定,持本人社保卡住院并直接结算。恶性肿瘤、器官移植等重大疾病需连续、多次住院治疗的,登记后一年内可多次异地住院,异地住院结算完成可在大连市内住院。

3.就医地住院直接结算标准

①执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录;

②执行参保地(大连)基本医疗保险住院起付标准、支付比例和年度最高支付限额。

起付标准1500元,起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下(除外乙类项目先行自付部分),符合医疗保险支付范围的,基本统筹支付比例为:老年居民50%;未成年居民、大学生、低保人员、在职职工和灵活就业人员70%;退休职工85%

职工和灵活就业人员超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额25万元(含25万元)以上、50万元及以下符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的医疗费用,由大额补充医疗保险基金支付80%。居民超出基本医疗保险年度最高支付限额(未成年居民及大学生20万元、低保及老年居民10万元),由居民大病保险按分段比例支付。

二、异地转诊现金报销

1.登记备案

大连市参保人经由大连市异地转诊定点医院医生开具转诊单,持二代激活的社会保障卡(下称社保卡),到该院医保科登记网上转诊现金结算,选择一所就医地(京、沈、沪为主的副省级以上城市)三级甲等以上医保定点医院,现金住院。住院前或住院后5个工作日内登记均有效,有效期一年。

2.现金垫付异地医疗费的情况

①已经异地住院或社保卡未激活的

②就医地联网医院直接结算未成功退改为现金住院的

③恶性肿瘤门诊放化疗

④门诊透析治疗

⑤超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的医疗费用。

⑥病情符合转诊规定但未及时在大连市转诊定点医院办理登记备案的(降低支付比例10%)。

⑦病情确需由异地转诊医院开具转院单转往其医联体协作医院治疗的(降低支付比例10%)。

3.现金垫付报销

出院后本人或授权代办人向属地医保中心异地就医窗口提交本人激活的社保卡及下列材料(自行留存复印件):

①治疗后一年内的,未支付其它社会保险待遇的原始住院收据及明细(加盖有效印章);

②门诊放化疗病案(指门诊放化疗的);

③住院病案(加盖有效印章)。

④门诊透析治疗小结或诊断证明书(注明透析时间和次数,加盖门诊诊断专用章)或透析治疗单

4.报销标准

起付标准1500元,起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下(除外乙类项目先行自付部分),符合医疗保险支付范围的,基本统筹支付比例为:老年居民50%;未成年居民、大学生、低保人员、在职职工和灵活就业人员70%;退休职工85%。其中,由异地转诊的三级医院再次转院到其下属分级诊疗定点医院,或病情符合转诊或急诊急救未办理申报备案手续的,支付比例降低10%

职工和灵活就业人员超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额25万元(含25万元)以上、50万元及以下符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的医疗费用,由大额补充医疗保险基金支付80%。居民超出基本医疗保险年度最高支付限额(未成年居民及大学生20万元、低保及老年居民10万元),由居民大病保险按分段比例支付。

5.领取支票

本人或授权代办人持审核报销原始凭证单据(见3.现金垫付报销材料)、本人及授权代办人身份证原件、本人任意本地储蓄卡、证明父母子女关系的户口簿或出生医学证明(指未成年人)、死亡证明及具备法律效力的顺位继承人授权书或公证书(指死亡人员)、《辽宁省行政事业单位资金往来结算票据》(指机关事业单位职工、加盖单位财务章)、账证商店出售的非经营性专用收款收据(指企业职工、加盖单位财务章)。

6.异地就医报销规定及不能报销的情况

1)异地就医有关规定

①实名制住院并如实申报病情,将身份证信息在住院处备案;

②出入院标准、住院治疗及待遇支付均遵循合理原则;

③异地急诊急救住院治疗的,应符合辽劳社发[2002]86号文件规定的急诊急救病种范围,病情稳定后转回大连做后续治疗;

④异地住院时间一般不应超过30天(特殊疗程除外), 异地转诊进行疗程化疗的间歇期应办理出院;

⑤出院带药:符合所申报病种住院治疗的口服药物按医嘱报销15天剂量,外用药、注射液、针剂和出院后治疗项目均不予报销。

2)不予报销的情况

①门、急诊医疗费用(放化疗门诊及抢救连续住院的除外);

②非医保定点医院医疗费用;

③院前抢救和120的各项费用;

④医保卡因欠费、毕业销户或补缴待遇审核期等原因封锁;

⑤住院病案身份信息不符、材料不全或未加盖有效印章;

⑥违反出入院标准和合理原则;

⑦与病案记录和医嘱不符或与申报病种治疗无关的收费项目;

⑧基本医疗保险规定不予支付的情形和项目。。

三、具备转诊资质的定点医院名单及医保科联系电话

1.十一所市内三级医院

大连医科大学附属第一医院83635963-3039

大连医科大学附属第二医院84671291-2820

大连市中心医院84412001-8274

大连市第二人民医院83637104

大连市第三人民医院86526080

大连市第五人民医院84211244-3015

大连市友谊医院82718822-7101

大连大学附属新华医院84369613

大连大学附属中山医院62893039

中国人民解放军第二一零医院85841316

大连市中医医院82681738-2120

2.八所专科医院

大连市儿童医院83770798

大连市妇女儿童医疗中心39989257

大连市妇幼保健院(大连市妇产医院)39062059

大连市第六人民医院39728613

大连市第七人民医院84514036

大连市结核病医院(南)39547993

大连市皮肤病医院·139788252

大连市口腔医院84625234-8630

3.七所区市县中心医院

金州区第一人民医院87875226

中国医科大学盛京医院附属大连医院(原开发区医院)87641159

旅顺口区人民医院86618930

瓦房店中心医院85602726

普兰店中心医院83188161

庄河市中心医院89869516

长海县人民医院89889002

四、尿毒症异地透析

1. 登记备案

大连市参保的血液透析人员临时外出时,须提前在定点医院医保科办理网上转诊登记(指具备转诊资格的定点医院);定点医院不具备转诊资格的,须向参保地医保中心异地就医窗口提交书面申请(单位职工须加盖单位印章)和社保卡办理登记备案。

2.现金垫付医疗费报销

本人或授权代办人向属地医保中心异地就医窗口提交本人社保卡、本地储蓄卡及下列材料:

①未支付其他社会保险待遇的原始门诊透析收据(含有效印章)和明细;

②门诊透析治疗小结或诊断证明书(注明透析时间和次数,加盖门诊诊断专用章);

③血液透析记录单。

报销标准按照大连市内定点医院同等待遇支付。

大连市医疗保险人员异地安置篇

2018年8

一、适用情形

大连市医疗保险退休人员、个体、居民(大学生除外)持有二代激活社保卡并在异地(大陆境内)居住,本人持有异地居住证(或本人或其直系亲属持有异地户口簿或房产证),可在属地医保中心异地就医窗口(或传真或网上自助)办理异地安置直接结算登记备案(居民省内未开通)。在职职工在异地(大陆境内)工作一年以上的,须由单位申报。

二、登记备案

本人或代办人持本人二代激活的社保卡及下列材料之一,在属地医保中心异地就医窗口登记备案(远程传真也可),并打印领取《辽宁省大连市跨省/省内异地就医登记备案表》(下称《备案表》)及《大连市医疗保险异地就医宣传折页》:

1.本人异地户口簿或居/暂住证或房产证。

2.随配偶或子女居住的,可提供投靠亲属异地户口簿或房产证(附结婚证、户口簿、出生医学证明等直系亲属关系证明)。

3.随军配偶或子女是异地现役军人的,异地居住证明可由部队开具。

4.用人单位派驻职工异地工作一年以上的,可提供具备法律效力的文书(劳动合同、派遣合同、调转函或政府机构、单位公文等)及《大连市参保人员异地安置定点医院申请表》(大连市人力资源和社会保障网首页下载表格、加盖职工单位公章)。

5.未联网前已经办理异地安置的人员,如已激活二代社保卡,可电话联系属地医保中心异地就医窗口办理联网登记。

联系电话:市中心83709182、金州新区65891684、保税区87312212、旅顺62682282、普兰店83168696、瓦房店85687169、庄河89725672、长海89886065、长兴岛85283021、花园口89128620

三、封锁及变更

异地安置直接结算登记备案后,省内居住人员持《备案表》和激活的社保卡到居住地医保中心指定部门登记确认,跨省居住人员可直接在居住地联网医院住院登记时验卡确认。同时,社保卡医保功能实行计算机封锁(大连市内不能使用),一年后(在职职工半年)如本人需要可提交书面申请取消或变更安置地。

四、安置地(居住地或工作地)联网医院住院直接结算标准

1.执行居住地基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录;

2.执行参保地基本医疗保险住院起付标准、支付比例和年度最高支付限额(省内居住职工直接结算的住院起付标准暂执行居住地规定;居民省内直接结算未开通)。

职工:起付标准及基本统筹支付比例分别为三级医院850元(在职85%退休92.5%)、二级医院500元(在职88%退休94%)、一级医院300元(在职90%退休95%),特殊病种减免起付。超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额25万元(含25万元)以上、50万元及以下符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的医疗费用,须现金垫付报销由大额补充医疗保险基金支付90%

未成年居民:起付标准及基本统筹支付比例分别为三级医院300元(70%)、二级医院200元(80%)、一级医院100元(85%),年度最高支付限额20万元。

低保居民:起付标准100元,支付比例分别为三级医院70%、二级医院80%、一级医院85%,年度最高支付限额10万元。

老年居民及低收入人员:起付标准及基本统筹支付比例分别为三级医院850元(65%)、二级医院500元(75%)、一级医院300元(80%),年度最高支付限额10万元。

居民超出基本医疗保险年度最高支付限额的,由居民大病保险按分段比例支付。

五、现金垫付医疗费的情况

1.如病情确需转往非安置地医保定点医院住院治疗的,须由安置地定点医院开具转诊转院单;

2.非安置地突发急诊急救就近住院的,须提供急诊急救病志;

3.享受门诊规定病种、门诊统筹、门诊特药及门诊管理病种待遇的,须提供相关门诊病志及处方明细;

4.安置地联网医院直接结算未成功退改为现金住院的;

5.超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的医疗费用。

6.不符合就医地医保支付范围的费用。

六、现金垫付医疗费审核报销

本人或授权代办人向属地医保中心异地就医窗口提交本人激活的社保卡及下列材料(自行留存复印件):

1.治疗后一年内的,未支付其它社会保险待遇的原始收据及明细(加盖有效印章);

2.住院病案(加盖有效印章);

3.放疗病案(指放射治疗的、加盖有效印章);

4.门诊相关病志及处方明细(指享受门诊规定病种、门诊统筹、门诊特药及门诊管理病种待遇的);

5.转院单或急诊急救病志(指转往非安置地治疗或在非安置地突发急诊急救就近住院的)。

七、门诊病种待遇报销标准

在异地定点医院门诊就医现金垫付的,符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的:

1.门诊大病及慢性病按相应病种待遇报销;

2.门诊统筹待遇,普通门诊按30%报销,每季度最高支付限额180元。

3.门诊手术如浅表肿物切除术、乳腺肿物切除术、翼状胬肉切除术、睑内翻矫正术、外耳道良性肿物切除术、诊断性刮宫术,宫颈息肉切除术和包皮环切术,按门诊统筹手术病种待遇报销。

八、领取支票

本人或授权代办人持审核报销原始凭证单据(见3.现金垫付报销材料)、本人及授权代办人身份证原件、本人任意本地储蓄卡、证明父母子女关系的户口簿或出生医学证明(指未成年人)、死亡证明及具备法律效力的顺位继承人授权书或公证书(指死亡人员)、《辽宁省行政事业单位资金往来结算票据》(指机关事业单位职工、加盖单位财务章)、账证商店出售的非经营性专用收款收据(指企业职工、加盖单位财务章)。

九、提取个人账户

1.单位、街道或退管部门统一办理的:每月(1-22日)单位或街道退管部门专管员持单位财务专用收据和异地安置人员名单(加盖印章),到属地医保中心参保管理窗口、结算窗口和财务窗口办理并返还本人。

2.个人办理的:每月(1-22日)持本人和授权代办人身份证、个人说明、授权委托书、本人本地银行储蓄卡,到属地医保中心参保管理窗口、结算窗口和财务窗口办理并领取转账支票。

十、全国联网定点医疗机构查询

异地医疗保险人员在连居住就医篇

2018年8

一、异地城市医疗保险人员在大连市居住就医

1.原参保地登记备案

须在参保地医保中心进行登记并领取《××省××市跨省/省内异地就医登记备案表》(下称《备案表》),之后持激活的社保卡和《备案表》到大连市任意一家异地就医联网定点医院医保科窗口确认登记,方可在大连市各联网定点医院按规定办理住院及直接结算,不能直接结算的医疗费用(如高值药品等)应回参保地按当地规定执行。

2.住院联网结算标准

①执行大连市基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录;

②执行参保地基本医疗保险统筹基金的住院起付标准、支付比例和年度最高支付限额。(省内参保的,住院起付标准暂执行大连市规定)

3.高值药品结算办法

大连市高值药品实行门诊定点供药,不能住院直接结算。依据《关于规范部分高值药品医保异地就医直接结算有关事项的通知》(辽人社〔201864号),对于符合条件的但未能实现异地就医直接结算的高值药品费用,可按照参保地有关规定予以结算。

二、省内各市联系方式(如有更新请按当地公布的信息)

1.沈阳市社会医疗保险事业管理局  结算处02462161762

2.抚顺市社会保险事业管理局 

医保中心综合科02453998082(审批本市居住异地)

结算一科02453998085(审批异地居住抚顺)

3.本溪市社会保险事业管理局医疗分局

待遇审核科024-42818080

4.鞍山市社会保险局  结算处0412-5536069

5.丹东市社会医疗保险管理局 

审核结算科0415-3105808

6.锦州市医疗保险管理中心  结算二科0416-3881048

7.营口市医疗保险管理中心  审核科0417-2980266

8.阜新市医疗保险管理中心04182273586

9.辽阳市医疗保险管理中心 

审计稽核一科0419-3238021

10.盘锦市医疗保险管理中心医疗 

待遇管理科04272209165

11.铁岭市社会医疗保险事业管理局 

待遇科02474841090

12.朝阳市医疗保险管理中心0421-2638918

13.葫芦岛市医疗保险管理中心  异地科0429-3150575

三、大连市省内及跨省联网定点医院名单


新农合跨省就医联网结报问题解答

什么是新农合跨省就医联网结报?

新农合跨省就医联网结报是指参合患者到参合省以外的新农合跨省就医联网结报定点医疗机构(简称跨省定点医疗机构)住院,出院时可在医院结算窗口直接结算,患者只需支付自付费用,新农合补偿费用由跨省定点医疗机构先行垫付。

新农合跨省就医联网结报有什么好处?

实施新农合跨省就医联网结报,患者只需支付个人自费部分即可出院,改变了参合患者需缴纳全部医疗费用然后再回参合地报销的结算方式,不仅少垫钱,还少跑腿。同时,经规范转诊后的新农合跨省就医患者还可适量减少部分住院押金,减轻参合患者就医负担。

哪些地区的参合患者可以享受结报?

辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏等7个省份的参合人员经规范转诊至跨省定点医疗机构,可享受出院窗口即时结报服务。具体地区以国家新农合信息平台门户网站(https://www.xnh.org.cn)或微信公众号公布为准。

哪些参合患者可以申请办理转诊手续?

以下两类参合患者可按参合地分级诊疗相关规定申请办理新农合跨省就医转诊手续:

1)在省内医疗机构无法确诊,或确诊后无治疗条件的疑难病症患者。

2)在外务工、探亲(异地长期居住)或急症的参合患者。

所有就医费用都可被纳入报销范围吗?

不是所有就医费用都报销,以下费用不纳入新农合跨省就医联网结报范围:

1)门诊就诊费用;

2)因第三方责任导致意外伤害的住院医疗费用;

3)就医地基本医保(或新农合)不予报销的费用,或其他不合理费用。

在外务工、探亲(异地长期居住)的参合患者因病需在居住地住院的,如何办理转诊手续?

在外务工、探亲(异地长期居住)的参合患者,如需在居住地住院,应由本人或家属通过电话等方式联系参合地经办机构申请办理转诊手续;未在入院前办理转诊的以及异地急诊的参合患者,可自入院后五个工作日内补办转诊手续。

转诊办理成功后,国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心将通过短信通知结果,患者持短信中的转诊单号和身份证办理入院手续。

参合患者办理新农合跨省就医联网结报住院手续时应携带哪些材料?

参合患者在办理入院登记时应主动向跨省定点医疗机构医务人员出示:合作医疗证/卡(居民健康卡)、身份证(或户口簿和监护人身份证)、住院证明、转诊单(或国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心的短信通知)。

在跨省定点医疗机构住院如何计算新农合补偿费用?

参合患者在省外的跨省定点医疗机构住院结算,原则上参照就医地的药品和诊疗目录以及参合地的起付线、封顶线和报销比例计算报销费用。具体报销政策可咨询参合地经办机构,或通过国家新农合信息平台门户网站(https://www.xnh.org.cn)或扫描页尾二维码实时查询。

跨省定点医疗机构应向新农合联网结报的患者提供哪些单据?

当患者出院结算时,跨省定点医疗机构结算窗口会为患者提供新农合跨省就医住院费用结算单和费用明细单,发票原件留存医院,由医院将其转交至患者参合地新农合经办机构。如患者需要,可为其提供发票复印件。

新农合跨省就医联网结报流程


大连市新农合跨省就医联网结报报销比例


大连市各统筹地区新农合经办机构咨询电话

大连市旅顺口区医疗保险管理中心:62682272

长海县医疗保险管理中心:89882756

大连花园口经济区新农合管理办公室:89169027

大连高新区新农合管理办公室:84795752

庄河市新型农村合作医疗管理中心:89725689

大连长兴岛新农合管理办公室:85761731

瓦房店市新农合管理中心:85612718

普兰店区新农合管理中心:83163958

大连金普新区新农合管理办公室:87692813


 
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