2013年11月，我有幸来到美国纽约的威尔康奈尔医院（Weill Cornell Medical Center）学习进修。为期三个月的进修学习生活转瞬即逝，通过这三个月的学习与实践，使我增长了知识，开拓了视野并拓展了思路。

一、美国医生的病例讨论和查房制度：

每天五、六点多的时候， resident（住院医师）已经开始查看病人，询问病人情况并修改医嘱。Attending（主治医师）过来查房时，resident就要向attending汇报病人的情况。Attending听完汇报后会给出一些修改医嘱的意见和进一步的治疗方案。医院每天早上都会有讨论本组病人病情分析，其中每周二早晨六点半之前各位教授、住院医师、访问学者以及新医生等三十余人会陆续到达会议室，进行病例讨论或是专题讲座，会议的主角是年轻的新医生们。通常，指定的新医生在讲坛上讲述自己这一周以来遇到的最有价值的病例，门诊及手术病例都可以，所有听众都有权利随时发问。主治医生往往会无情地刨根问底，直到问得他们哑口无言。正是这种特殊的思维训练过程让新医生的思辨能力飞速增长。

美国医生每天要查二次房，早晚各一次。上午是以住院医生查房为主，有时主治医生也会参加，但在下班前，无论当天手术做的多晚，主治医生都会自己去查房，由主治医生、实习医生及进修医生跟随陪同，他们会根据每个病人的不同情况，对医嘱再次进行修改。我在医院待的三个月里，最晚的一次是晚上八点下手术，九点查房结束收工，可见美国医生真的是以病人为中心。他们在查房的时候来到病人床前，面带微笑，态度特别亲切，经常跟病人及其家属握手拥抱，为病房营造非常轻松和谐的气氛。每间病房内外的墙壁上均安装有消毒液，以便医生查完体后随时清洁消毒。医院为住院医生提供各种培训机会，帮助住院医从零做起、逐步成长，这种充实感是他们工作动力的重要源泉之一。

二、门诊接诊

带我的Dr.Lee是韩国人，每周一和周三出诊。门诊病人不需要挂号，只需提前预约。如果是突发病、大病、重病、车祸、枪伤等，是需要叫急诊的。遇到急诊的情况可以由自己家人开车直接到医院，也可以打电话叫911 Ambulance(救护车)送Emergency(急诊)，或者按动公共场所随处可见的自动报警装置，警车和救护车立马会来救助。

纽约医院的结直肠外科门诊通常从九点左右开始，15分钟到30分钟看一个病人，如果是new patient（新病人）就要历时半小时，进行仔细地问询病情以及查体，还包括所有的既往史、个人史、家庭史及药物过敏史等等。如果是post operation（术后病人）或follow up（随诊病人）一般15分钟或者20分钟，因为都是老病人，他们的个人资料早已被详细记录在电脑中，总体来说平均一天要看20人左右。纽约医院门诊一共有五个病人候诊室，并设有免费的咖啡和茶饮处。医生看病之前有前台的护士登记等候的病人，让他们填写一张表格，表格上会有患者的联系方式选项以方便通知患者检查结果。总之，患者本人是得知病情的第一人，在不经过患者本人允许，医生不得将患者病情透露给其他人，否则将会惹来吊销执照之祸。中国人如果患者患有癌症，家属往往从照顾患者情绪的角度出发，与医生商议治疗方案并向患者隐瞒病情，这在西方国家是绝不可能发生的。

当病人完善资料后，被护士领到诊室，等候医生的到来。通常是先由Dr.Lee带的专科或者住院医生首先问诊，他们会提前了解患者做过的各项检查、曾经的手术史，然后根据患者目前病情的最新进展，制订初步的诊疗计划。问诊结束后，向Dr.Lee汇报，Dr.Lee给予结合一些理化检查给予点评。然后，再由Dr.Lee将最终的方案向患者进行说明，并制订相应的手术计划。医生进到诊室后，就像外事会见一样，礼貌地称呼病人后介绍一下自己，然后面带微笑，轻松和蔼地询问病人的病史，就像正跟结交多年的朋友唠家常。美国医生特别注重对病人隐私的保护，体现在体格检查时，医生会嘱咐病人更换宽大舒适的检查服，自己在外面等候，再敲门进入，检查时用被单遮盖病人不得不暴露的身体，护士进入诊室时也是彬彬有礼。在和病人及其家属交流的整个过程中医生都是轻声细语，有时委婉地插入题外话甚至一些小笑话，这样不会让病人感到紧张压抑。触诊听诊之前都会因为冰凉的听诊器和双手向病人表示歉意。最后医生会总结病人可能的诊断，交流需要的进一步检查，并引经论典地阐述疾病的发展、可能的预后以及治疗的现状。而结束前的最后一个问题就是：“any questions？（还有问题吗？）或Are there any other things I can help？（还有我可以帮到你的地方吗？）”医患沟通真是言无不尽啊！看完一个病人后，医生就要将病人的所有情况录入电脑，保存病人的信息，以备日后参考。在门诊的一整天，医生都是在紧锣密鼓、马不停蹄地工作着，中午很少吃饭，或者买个外卖快速地吃完。每当处理完一个病人，就会将病人的后续工作比如预约检查什么的交给护士来完成。

三、手术室

纽约医院的手术室共30多间，美国手术室不用换脱鞋就可以直接进入，据研究，穿不穿拖鞋或者鞋套对手术室的感染率没有影响，所以他们进手术室不用换鞋，而且整个医院的室内环境包括走廊都是密闭的，空调系统均带有过滤装置。而且手术室的手术衣也是电子化管理，有专门的机器可以自取手术衣。

干净整洁的手术室墙上挂了四个四十几寸的大液晶屏，上面可以显示本次手术的主要信息，包括手术术式，病人一般资料，手术及麻醉医生，以及器械和巡台护士的名字，并可以随时切换到做手术时的实时录像。墙上挂着三盒有菌手套，分大中小号；最大的感触是美国手术室的一体化。有专门的护士桌台，放了二台电脑可以进行数字化文件管理，能够对静止图像、动态视频进行数字化记录和编辑，并刻录到CD、DVD或者发布到医院网络，以完善手术记录。可以对信息进行记录、编辑并直接保存到患者的病历中。旁边有一台多功能控制面盘，与微创手术设备进行整合，并对其和周围设备进行控制管理。无线触摸屏使得客户能够在手术区、护士站以及手术室的任何区域对相关手术设备进行控制，并可自主调阅任意手术间内影像。

美国的手术室温度一般控制在15℃左右，据我了解，这是防止手术医生在术中出汗影响手术效果，但是病人大可不必担心因为环境比较冷而患感冒，这是因为美国手术室的保暖工作做得特别好。每个手术间里设有为敷料、毛毯加热的保温箱，所有病人一进入手术间就有人给他们盖上加热的毯子，以减少他们的寒冷，有些病人还会给他们上身覆盖塑料保暖衣套，并通过保暖机将暖气源源不断地送到保暖衣内。

美国的手术室特别人性化还体现在，在手术开始之前要给病人的眼睛用胶带贴上，因为麻醉后患者处于无意识状态，如果不将眼皮贴上，有会自然睁开导致眼球暴露在空气中，没有眼内液体的局部润滑，术后会出现疼痛、角膜炎等情况，这也是保护患者的一项措施。并给病人的小腿绑一种压力带，这种可以不断加压或放松交替使用的压力带可以起到按摩腿部、加速腿部血液循环的作用，术后继续带回病房，一直在麻醉效果消失前继续使用。这样可以有效地防止长时间手术有可能造成的静脉栓塞以及减轻病人麻醉后腿部的不适。术中当病人感觉手臂发麻时，麻醉师还会不停地给病人按摩手臂。

美国医生已经形成了一整套标准而且规范化的流程，每一步做得都非常清楚，严格按程序操作。每一个动作都是准确无误，干净利落。通常是主治医生带着专科医生或者住院医生做，复杂点的手术有时会由两个主治医生做。手术结束后，主刀医生会马上在电脑里录入手术的过程，录完后向在场所有的人表示感谢，病人会被推到手术室里的术后麻醉复苏室观察一段时间后被转入病房。麻醉复苏室里有专门的医生接待并管理，出现问题及时向病房医生汇报，每位医生身上都配有呼机，收到信息后立刻打电话询问情况，然后第一时间赶到，基本上是随叫随到。

在手术室里我细心观察了一个和国内非常不一样的区别：很多时候新医生是实际意义上的主刀医生。通常情况是新医生站在主刀的位置，而主治医师站在助手位置，来指导和帮助他们完成主要的手术操作。这一情况病人是完全知情并同意的。有时新医生在操作中也会出现不熟练的表现，这时主治医师毫无责骂之意，反而会很耐心地讲解和示范，鼓励他们做得更好。因此，每一次独立问诊及手术对于新医生来说都是难得的思维训练，让他们受益匪浅。更有意思的是，美国的住院医生或者专科医生经常会去康奈尔大学提供的尸体解剖研究中心练习手术操作。我作为访问学者，虽然不允许接触病人，不允许上手术台，但在这里，我被允许在尸体上进行腹腔镜操作，对腹腔镜有了进一步的了解和感性的认识。

四、医院结算

在美国，医生告知病人可以出院后，病人便给他的保险公司打电话，告知出院时间，后续的费用由保险公司负责与医院进行结算，医院每个科室都会有负责收费的相关人员（Administration），他们会和医生核对做了哪些手术、哪些治疗，以免引起和保险上的麻烦。科室也有负责出院具体事项的人员（case manager），他会负责调查和评估病人出院后的去处等。美国有完善的社会福利保障体系，美国的medicare（免费医疗）完全倾斜于那些处于社会主流以外的弱势群体，如青少年、残疾人、老年人和低收入者，以及患有特殊疾病而需要大量医疗费用的人，而且医疗福利机构推荐给Medicare享有者的医生都是很不错的，享受Medicare(免费医疗)不用付款，但并不意味价廉质次，他们依然可以享受到一流的医疗服务。

就相互关系而言，病人和医院、医生既是救与被救的关系，同时也是付款人和收款人的关系，当医生和医院可以合理的、合法的、顺利的从病人的保险公司或者国家医疗福利医疗机构获得他们应得的劳动报酬的时候，病人和医生、医院的相互间的纯粹经济利益的关系被筛除，仅剩下非常单纯的救与被救的关系了，这样，看病就是单纯意思上的看病，救死扶伤也就是单纯意义上的救死扶伤了。因此，我们不难想象为什么美国的医生、护士那么和蔼可亲，那么严谨认真，那么敬岗爱业了，排除了经济问题的干扰，大多数医生护士是真心希望做白衣天使的。

链接：威尔康奈尔医院：综合排名长年稳居纽约大都会地区之首；是最早进行巴氏试验的医院，在世界上率先人工合成青霉素并获得诺贝尔奖；是美国最大的烧伤中心和世界著名的体外受精中心；最早将酸性磷酸酶作为肿瘤标志物，应用于前列腺癌的早期检测；第一个将一套标准的新生儿评分系统应用于临床，即阿普加评分；最早将激光应用于临床治疗，世界第一例儿童心脏移植手术；美国前任总统克林顿就是在这家医院成功接受心脏搭桥手术……